জেলাম্যাজিস্ট্রেট
হবিগঞ্জ৷
...........................................লাইসেন্সের জন্য আবেদন৷
১৷ আবেদনকারীর পুরো নাম(বাংলায় ডাকনামসহ যদি থাকে):
২৷ আবেদনকারীর নাম (ইংরেজীতে বড় অক্ষরে):
৩৷ আবেদনকারীর জাতীয় পরিচিতি নম্বর (যদি থাকে):
৪৷ আবেদনকারীর জন্ম তারিখ (প্রমাণপত্র সংযুক্ত করিতে হইবে):
৫৷ আবেদনের তারিখে আবেদনকারীর বর্তমান বয়স:
৬৷ মাতার নাম:
৭৷ পিতার নাম:
৮৷ বৈবাহিক অবস্থা:
৯৷ স্বামী/স্ত্রীর নাম:
১০৷ জাতীয়তা:
১১৷ বর্তমান ঠিকানা:
১২৷ স্থায়ী ঠিকানা:
১৩৷ পেশা:
১৪৷ আবেদনকারীর বাৎসরিক আয়:
১৫৷ আবেদনকারী কি আয়করপ্ রদানকরেন? যদিপ্ দান করেন:
তবে বিগত অর্থ বছরে কত টাকা আয়কর প্রদান করিয়াছেন?
( প্রমাণপত্র সংযুক্ত করিতে হইবে)
১৬৷ আবেদনকারী কি সরকারী কর্মচারী? যদিসরকারী কর্মচারী:
হয়ে থাকেন তবে তিনি কি গেজেটেড/নন-গেজেটেডঅফিসার/
কর্মচারী? অফিসার/কর্মচারীর পদবীসহ মাসিক মূল বেতন
কত টাকা?
১৭৷ আবেদনকারীর ইতিপূর্বে কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স ছিল কিনা?:
থাকিলে আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স ইস্যুকারী কর্তৃপক্ষের নাম, অস্ত্রের
ধরণ ও সর্বশেষ নবায়নের তারিখ৷
১৮৷ আবেদনকারীর ইতিপূর্বে কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স বাতিল করা:
হয়েছিল কিনা, হইলে অস্ত্রের ধরণসহ কি কারণে এবং কোন
কর্তৃপক্ষ উহা বাতিল করিয়াছেন৷
১৯৷ আবেদনকারী পূর্বে এই ধরণের কোন আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্সের:
জন্য আবেদন করিয়াছেন কিনা? যদি করিয়া থাকেন তবে কি
কারণে এবং কোন কর্তৃপক্ষ উহা প্রত্যাখ্যান করিয়াছেন৷
২০৷ আবেদনকারীর পরিবারের অন্যকোন সদস্যের কোন আগ্নেয়াস্ত্র:
লাইসেন্স রহিয়াছে কিনা? যদি থাকে তবে কোন ধরণের
আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্স রহিয়াছে তাহার বিবরণ৷
২১৷ কিকারণে আবেদনকারীর এই ধরণের আগ্নেয়াস্ত্র লাইসেন্সের:
প্রয়োজন?
২২৷ আবেদনকারী কিসের উপর ভিত্তি করিয়া লাইসেন্স চাহিয়াছেন?
২৩৷ আবেদনকারী কি লাইসেন্স ফি মওকুফ করিতে চান? যদি চান
তবে কিসের ভিত্তিতে?
..........................................
তারিখ: আবেদনকারীরস্বাক্ষর
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস